Barth Syndrome Foundation
 
Home | Contact Us | Sitemap | Donate Now!   
  Search  
  Home > Contact_BST_Nederlands

Contact_BST_Nederlands

 We beantwoorden graag uw vragen. Gelieve daarom onderstaand formulier in te vullen.

*verplichte velden


*Familienaam:
Voornaam:
Titel:
Instelling/Organisatie:
Specialisatie:
Adres:
*Gemeente:
Provincie:
Postcode:
*Land:
E-mailadres:
Telefoon:
*Onderwerp:
Ik heb een medisch spoedgeval gerelateerd aan Barthsyndroom.
Ik, of mijn kind, heeft het Barthsyndroom.
Ik denk dat ik, of mijn kind, het Barthsyndroom heb/heeft.
Ik ben een arts of verantwoordelijke in de gezondheidssector die een patiënt met Barthsyndroom in behandeling heeft.
Ik ben een arts of verantwoordelijke in de gezondheidssector met een patiënt in behandeling waarvan ik vermoed dat hij Barthsyndroom heeft.
Ik ben een arts of verantwoordelijke in de gezondheidssector die geïnteresseerd is in onderzoek naar het Barthsyndroom.
Ik ben een arts of verantwoordelijke in de gezondheidssector die geïnteresseerd is in informatie gerelateerd aan de Human Tafazzin Gene Mutation & Variation Database.
Ik ben een arts of verantwoordelijke in de gezondheidssector die geïnteresseerd is in de Barthsyndroom Registratie & DNA Bank.
Ik ben een student geïnteresseerd in onderzoek naar het Barthsyndroom.
Ik wil graag uw organisatie helpen.
Ik wil graag informatie ontvangen over uw organisatie en/of over Barthsyndroom.
Ik ben werkzaam bij de media en wil graag in contact komen met iemand van uw organisatie.
Andere
Bericht:
Submit